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O efeito placebo e a pseudomedicina

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O efeito placebo e a pseudomedicina – por HÉLIO SCHWARTSMAN

RESUMO: Estudos sistemáticos realizados nos últimos anos mostram que práticas como a acupuntura e a homeopatia não são mais eficazes do que o uso de placebos. No caso do consumo de grandes quantidades de vitaminas, pesquisadores identificaram um surpreendente aumento no risco de câncer e problemas cardíacos.
O gentil leitor provavelmente nunca ouviu falar em crenoterapia, mas ela não só existe -consiste na “utilização medicinal de águas minerais como terapia”, segundo o Houaiss- como em tese ainda é incentivada e custeada pelo SUS, nos termos da portaria 971, de 3 de maio de 2006, do Ministério da Saúde.
Esse mesmo texto legal determina a inclusão de acupuntura, homeopatia e fitoterapia nos serviços públicos de saúde. Não é difícil imaginar por que um político incluiria inutilidades, desde que faturáveis, na conta do SUS. Mas e os usuários? Como explicar que a homeopatia, por exemplo, tenha tantos fãs ardorosos sem reconhecer que eles podem estar convictos de que ela funciona?
E não são apenas os usuários. A grande maioria dos médicos homeopatas também acredita sinceramente nas virtudes e na eficácia de seu saber. Por quê? O que distingue a medicina científica, que existe há mais ou menos 200 anos e vem ajudando a elevar a expectativa de vida e a longevidade, de práticas de eficácia discutível que agruparemos sob a rubrica “pseudomedicina”?
Para esboçar uma resposta a essas perguntas, sirvo-me de três bons livros. O mais veemente é “Do You Believe in Magic?: The Sense and Nonsense of Alternative Medicine” (Você acredita em mágica?: o sentido e a falta de sentido da medicina alternativa), de Paul Offit, infectologista pediátrico, coinventor da vacina contra o rotavírus, que a essa altura já salvou milhares de vidas, e autor de várias obras que denunciam as crenças absurdas que conspiram contra a saúde pública. Offit bate sem dó em figuras bem conhecidas que promovem práticas sem comprovação científica, como Oprah Winfrey, e mesmo alguns colegas médicos que ocupam generoso espaço na mídia norte-americana.
Num tom mais circunspecto, temos “Snake Oil Science: The Truth About Complementary and Alternative Medicine” (Ciência charlatã: a verdade sobre medicina complementar e alternativa), de R. Barker Bausell. O autor é um bioestatístico da Universidade de Maryland que, por cinco anos, dirigiu o programa de medicina complementar daquela instituição.
Sua missão, sob auspícios e fundos do NIH, a poderosa agência federal de investigação médica dos EUA, era avaliar a eficácia das mais variadas práticas da chamada medicina alternativa. A conclusão é a de que elas funcionam tanto quanto… nada. Esse “nada”, é claro, precisa ser qualificado, o que tentaremos fazer mais adiante ao discutir o efeito placebo.

TESTES
Por fim, há o instrutivo “Truque ou Tratamento” (Record, 2013), de Simon Singh, um físico de partículas que se dedica à divulgação científica no Reino Unido, e Edzard Ernst, médico que estuda terapias complementares e acabou se tornando um crítico delas.
Eles tratam em detalhe de acupuntura, homeopatia, quiropraxia e fitoterapia. Não são céticos absolutos que não acreditariam em mafagafos nem se fossem mordidos por um. Dizem, por exemplo, que a quiropraxia e a medicina herbal às vezes funcionam melhor do que placebo, ainda que tenhamos de ser cautelosos ao utilizá-las.
Durante a maior parte de sua história, a medicina funcionou com base naquilo que os médicos achavam que funcionava. Como eles não se esforçavam muito para manter um registro preciso de suas terapias e do desfecho dos casos, práticas que hoje sabemos absurdas, como sangrias e tratamentos à base de metais pesados, puderam perpetuar-se por longo tempo.
O processo de transformação da medicina de um sistema de crenças nem sempre racionalmente justificáveis num método científico baseado em evidências não foi simples. A rigor, ele ainda nem foi concluído. O primeiro grande passo, como relata Offit, ocorreu em 1746, quando o médico James Lind embarcou no HSM Salisbury determinado a encontrar uma cura para o escorbuto, deficiência de vitamina C que acometia marinheiros com consequências catastróficas. Lind decidiu testar os tratamentos disponíveis.
No que é hoje considerado o primeiro ensaio clínico, o médico dividiu 12 marujos em 6 pares e ministrou a cada um uma terapia diferente. Lind não teve dificuldade para constatar que apenas as frutas cítricas curavam o escorbuto. Cinquenta anos depois desse experimento, o almirantado ordenou que cada marinheiro britânico consumisse uma lima por dia, e o escorbuto magicamente desapareceu dos navios.
Ainda seriam necessários 200 anos para que essa abordagem científica se disseminasse na medicina. Hoje, em tese, novos medicamentos e terapias são todos rigorosamente testados antes de serem utilizados e só chegam ao mercado caso se mostrem mais efetivos do que placebos ou outros tratamentos de eficácia já comprovada. Como o leitor crítico já deve ter notado, isso funciona muito melhor na teoria do que na prática. Determinar a eficácia de uma droga não é tão simples quanto pode parecer.
O ponto importante, porém, é que a medicina, digamos, oficial pelo menos incorporou o método científico e assevera que, ainda que no plano ideal, tudo o que preconiza deveria estar respaldado por evidências empíricas.
O que caracteriza a pseudomedicina é justamente o fato de que ela não aceita, ao menos não integralmente, essa lógica.
Analisemos o caso da homeopatia. Em termos estritamente teóricos, é difícil encontrar elementos para acreditar nela. Dois de seus princípios mais fundamentais, o “similia similibus curantur” (coisas semelhantes são curadas por semelhantes) e a noção de que a eficácia dos preparados aumenta com a diluição contrariam mais ou menos tudo o que sabemos de fisiologia e de química.
Basicamente, o “similia…” postula que, para curar uma afecção, devemos procurar drogas que produzam no paciente uma sintomatologia parecida com a da doença-alvo. Não é que essa ideia esteja errada em 100% dos casos. Foi com base nela que Samuel Hahnemann (1755-1843), o criador da homeopatia, descobriu que o quinino era eficaz contra a malária. O problema é que não dá para transformar esse achado, que provavelmente não passa de uma coincidência, num princípio heurístico universal, como fez Hahnemann. Parece bem idiota, por exemplo, tratar uma hipertensão arterial ministrando sal ao paciente. E de fato o é.
O próprio Hahnemann percebeu isso e foi daí que sacou o segundo grande dogma da homeopatia, o de que doses grandes do princípio ativo agravariam a doença, e as pequenas a curariam. A essa doutrina, exposta em seu “Organon der Rationellen Heilkunst” (Órganon da medicina racional, de 1810), ele chamou de “potenciação da dinamização”. De novo, é difícil modernamente compreender o que há de racional na diminuição das doses.

TEORIAS
É claro que nem só de teorias é feito o saber. Em tese é perfeitamente possível que algo funcione muito bem sem que saibamos explicar por quê. O ácido acetilsalicílico (AAS), princípio ativo da aspirina, presente na casca do salgueiro, vem sendo usado com sucesso desde a Antiguidade. Seu princípio ativo, porém, só foi identificado por Edmund Stone em 1763. Não podemos, portanto, descartar a possibilidade de a homeopatia ser efetiva, mesmo que não tenhamos uma teoria para explicar seus efeitos. E, para dirimir essa dúvida, é preciso recorrer à prova do pudim.
Em princípio, ela deveria ser simples. O sujeito está com um problema de saúde qualquer e segue a terapêutica prescrita. Se ela for efetiva, o sintoma ou a doença vão embora. Se não for, ou o diagnóstico estava errado ou o tratamento não funcionou (ou ambos). Na prática, porém, as coisas são mais complicadas.
O principal complicador no caso da medicina alternativa é o famoso efeito placebo. “Placebo”, em latim, significa “agradarei”. Em sua versão mais básica, placebos são comprimidos que não têm nenhum princípio ativo, mas produzem no paciente a convicção de ter recebido um tratamento.
Foi a partir do século 19 que os médicos começaram realmente a se dar conta da importância da sugestão, que, não obstante, era tratada mais como parte do folclore do que como um fenômeno a ser estudado cientificamente.
As coisas começaram a mudar com o médico britânico John Haygarth (1740-1827). Ele mostrou que os então em voga tratores metálicos, uma engenhoca inventada pelo americano Elisha Perkins, que tinha a reputação de aliviar dores e inflamações (por sinal, esta foi a primeira patente concedida pelos EUA), poderiam ser substituídos por instrumentos falsos mas parecidos com o original e produzir os mesmos efeitos.
Outro grande placebologista foi o anestesista americano Henry K. Beecher. Ele primeiro se deparou com o poder dos placebos quando atuava como médico militar durante a Segunda Guerra. Os soldados chegavam com ferimentos terríveis e dores insuportáveis. Nem sempre havia morfina. Um dia, meio em desespero, ele decidiu injetar solução salina num paciente, sugerindo-lhe que era um anestésico, e, para sua surpresa, a dor cedeu. A partir dali, Beecher desenvolveu um programa de estudos do efeito placebo.
Uma de suas principais contribuições foi o artigo “O Poderoso Placebo”, publicado em 1955 na “Jama”, que se tornou instantaneamente um clássico.
Em seu estudo, Beecher reanalisou os resultados de 15 pesquisas que haviam utilizado um grupo de controle que se valera de placebos e verificou que 35% dos submetidos a essa ilusão responderam de maneira positiva.
Sua conclusão foi cortante: “Se pacientes que participam de um estudo clínico podem melhorar simplesmente porque acreditam que estão recebendo uma intervenção médica eficaz, como alguém pode ter confiança nos resultados de qualquer ensaio clínico que não utilize um grupo-controle submetido a placebo?”.
Desde então, foram publicados inúmeros estudos. Singh e Ernst revelam algumas curiosidades. Sabemos, por exemplo, que a resposta do placebo é na média mais intensa se ele for aplicado por injeção do que por via oral. Duas pílulas também funcionam melhor. Mais surpreendente, comprimidos verdes são superiores aos de outras cores, exceto o amarelo, mas este apenas nos casos de depressão. Preço elevado e ser uma novidade também turbinam o efeito placebo, que não está limitado a remédios. Cirurgias e procedimentos simulados também funcionam.

EXPECTATIVA
Por muito tempo, o efeito placebo foi tratado como algo que estava “apenas na sua cabeça”, mas trabalhos mostram que a simples expectativa de cura já provoca uma tempestade de reações fisiológicas reais.
Embora o placebo seja especialmente eficaz no controle da dor, ele serve também para tratar insônia, náusea, depressão e outras moléstias em que as expectativas desempenham papel relevante.
Obviamente, não funciona tão bem no caso de infecções, cânceres, intoxicações etc. Outro detalhe importante é que o efeito placebo também está presente nas drogas de verdade. Quando sua dor de cabeça passa após tomar uma aspirina, isso se deve tanto às propriedades do AAS como à sua expectativa de melhora. A pergunta que fica, então, é o que podemos fazer para saber se uma terapia funciona “de verdade”.
A resposta é: estatística. A exemplo de Lind, é preciso juntar vários pacientes que tenham o mesmo problema, submeter uma parte deles ao tratamento que você quer testar e a outra -o grupo-controle- a um placebo.
Há, é claro, alguns cuidados. O primeiro é que, como a psicologia importa, nem os pacientes nem os profissionais que participam da pesquisa podem saber quem está no grupo de teste e quem está no grupo-controle. No jargão científico isso é conhecido como duplo-cego.
Os números precisam ser significativos. Idealmente, deveriam ser milhares de pacientes, para compensar as inevitáveis diferenças individuais entre eles. Como nem sempre isso é possível, cientistas juntam várias pesquisas diferentes para extrair resultados mais robustos. São as chamadas metanálises.
Bem, e o que as metanálises dizem sobre a homeopatia? Em resumo elas dizem que homeopatia e placebo são indistinguíveis. Embora uma metanálise de 1997 conduzida por Klaus Linde e publicada em “The Lancet” tenha mostrado resultados levemente favoráveis à homeopatia, ainda que não conclusivos, revisões posteriores não deixaram muita margem a dúvida.
O mais duro golpe contra a homeopatia veio da mesma “The Lancet”, que, em 2005, publicou uma grande metanálise que reavaliou 110 testes clínicos de melhor qualidade envolvendo produtos homeopáticos e placebos. Concluiu que não havia diferença e significativa entre ambos.

FEBRE
Resolvido o problema da homeopatia, vejamos a acupuntura. Como relatam Singh e Ernst, a primeira aparição dessa técnica no Ocidente foi em fins do século 17. Mas depois que Richard Nixon normalizou as relações dos EUA com Pequim, a acupuntura se tornou uma febre. Caiu no gosto do Ocidente e foi chancelada por importantes instituições com base em trabalhos científicos (é preciso muito cuidado com eles).
Numa revisão de 1979, a Organização Mundial da Saúde (é preciso muito cuidado com ela) afirmou que a prática era efetiva para mais de 20 doenças, incluindo sinusite, resfriado comum, bronquite, asma, disenteria, artrite.
Em 2003, a organização voltou à carga e publicou outro trabalho no qual avaliou 293 estudos. Disse que os efeitos da acupuntura haviam sido comprovados para 28 doenças, de enjoos matinais a AVC. Mais ainda, ela parecia ser efetiva para mais 63 moléstias. A OMS recomendava ainda que se fizessem mais trabalhos com vistas a descobrir se funcionaria para daltonismo, surdez, convulsões e coma.
Ou a “panacea universalis” havia sido encontrada ou havia algo estranho aí.
Profissionais mais céticos começaram a produzir estudos de melhor qualidade, que não apresentavam resultados tão positivos. Esses trabalhos foram avaliados numa série de revisões patrocinadas pela reputada rede Cochrane.
Para começar, os “papers” mostram que a acupuntura não é efetiva para a maioria das moléstias para as quais a OMS a recomenda. A prática não é melhor do que placebo para tratar a dependência de cigarros, de cocaína, asma, epilepsia, depressão, glaucoma e demência vascular. As metanálises, entretanto, indicaram que poderia haver um efeito superior ao de placebos para dores nas costas e de cabeça e alguns tipos de náusea.
Uma das inovações que resultaram na piora da avaliação da acupuntura nas revisões Cochrane foi a incorporação de controles mais adequados. Em vez de comparar doentes submetidos a acupuntura com pacientes sem tratamento, os novos trabalhos passaram a empregar a “falsa acupuntura”, isto é, aplicação de agulhadas em pontos “errados”, por exemplo, de modo que o efeito placebo estivesse presente nos dois grupos.
A conclusão inescapável é que o efeito da acupuntura vai se reduzindo e poderá minguar ainda mais nos próximos anos.
Os acupunturistas, é claro, tentam salvar seu edifício, afirmando que a acupuntura falsa também é mais efetiva do que o placebo. Em termos lógicos, é possível, mas a experiência sugere que, quando um discurso supostamente científico é obrigado a rever todos os seus paradigmas, ele não era tão científico quanto fazia crer.

ELIXIR
Superada a acupuntura, é hora de alfinetar os adoradores de vitaminas. O interessante aqui é que vitaminas, ao contrário de placebos, são essenciais à vida. O problema é recomendá-las em altas doses como uma espécie de elixir que tudo cura.
A crença no poder ilimitado das vitaminas só faria mal ao bolso do cidadão se o excesso desses micronutrientes não fosse danoso para a saúde. Mas é, como atestam repetidos bons estudos que, por alguma razão obscura, não conseguem penetrar a barreira do senso comum.
O primeiro foi uma colaboração entre o National Cancer Institute, dos EUA, e o Instituto de Saúde Pública da Finlândia. Eles acompanharam 29 mil fumantes finlandeses com mais de 50 anos que receberam vitamina E, betacaroteno, ambos ou nenhum. O resultado surpreendeu. Os que tomaram as vitaminas tiveram seu risco de morte por câncer e doenças cardíacas aumentado.
Em 2004, pesquisadores da Universidade de Copenhague fizeram uma revisão sistemática envolvendo 14 estudos com 170 mil pacientes que tomaram vitaminas A, C, E e betacaroteno. Não encontraram nenhum efeito protetor para o câncer no grupo vitaminado, mas sim um aumento da mortalidade geral.
Resultados semelhantes se repetiram em grandes metanálises publicadas em 2005 (Johns Hopkins), 2007 (National Cancer Institute) e 2008 (Cochrane). Nesse meio tempo, alguns estudos foram interrompidos porque o grupo que recebia as vitaminas estava sujeito a um aumento de risco eticamente indefensável.
Em 2014, o periódico “Annals of Internal Medicine” publicou um veemente editorial intitulado “Enough is enough” (já basta) em que não apenas pedia a interrupção do uso de suplementos de vitaminas como sugeria que não se dedicassem mais recursos a novas pesquisas nessa área.
E por que elas aumentam a mortalidade? A melhor hipótese até aqui é que seu efeito antioxidante, que inibe a ação de radicais livres, isto é, moléculas que danificam o DNA e as membranas das células, não é sempre positivo, ao contrário do que se pensava. É bastante provável que o corpo tenha necessidade de radicais livres para matar bactérias patogênicas e controlar a proliferação de células cancerosas.

E AGORA?
Onde isso nos deixa? A posição politicamente correta seria afirmar que devemos nos ater aos medicamentos e terapias aprovados por agências regulatórias após exaustivos ensaios clínicos e sempre sob supervisão médica.
Ocorre que, mais uma vez, a realidade é mais complexa. Há ampla evidência de que, valendo-se de uma combinação de brechas na legislação, vulnerabilidades epistemológicas e manipulações estatísticas, laboratórios conseguem produzir estudos que pintam um quadro muito mais favorável a suas drogas do que deveriam.
Muitas delas, notadamente antidepressivos, apesar de terem sido aprovadas, não apresentam desempenho superior ao de placebos -e seus efeitos adversos tendem a ser mais acentuados. Isso, porém, é assunto para um próximo texto.

Fonte: http://www1.folha.uol.com.br/ilustrissima/2015/05/1629172-o-efeito-placebo-e-a-pseudomedicina.shtml


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